現在まで、coventional HDFをはじめ、on-line HDF、push and pull HDFなどconvectionを利用した血液浄化法の有用性が数多く報告され、骨関節痛やイライラ感などへの効果が認められている。さらにそれらの中でHD施行時よりもHDFでの循環動態が安定するという症例を認める点が興味深く、実際我々もHDFを施行した全ての症例ではないが、循環動態がHD時よりも安定するという症例を経験している。しかしこれらの機序については明らかにされていない。そこでHDとHDFで一体何が異なるのか検討した。今回の検討により、HDとHDFにおいて血清Na、血漿浸透圧の変化はほぼ差がない結果であることから、置換液自体はほとんど影響していないと考えられる。一方、異なる点は�@HDFでの低分子蛋白の除去効率が高いこと、�AHt・albuminの濃縮及び、呼気時下大静脈径の減少の程度がHDFの方が緩徐であったという3点であった。

　この�A、�Bの結果を推測すると、ほぼ同じ除水量（単位時間当たりの体液の減少量が同じ）であるにもかかわらずHDFの方が血管内volumeが維持されるということは、plasma refillingが良好であるというように考えられる。しかし膠質浸透圧の代表格であるalbuminは、HDでの濃縮の程度が大であること、さらに膠質浸透圧の一部であると考えられる各低分子蛋白の除去特性はHDFの方が高いことを考えると、むしろHDの方が有利であり、膠質浸透圧で循環動態が安定する機序を説明することは出来ない。

　今回使用した透析膜は、生体適合性が良好とされるポリスルフォン膜を用いたが、膜の違いによってもこれらの動態は微妙に異なる可能性も考えられる。しかし、何れにしても流血中の単球が、透析膜や血液回路などの異物と接触したり、透析液中のエンドトキシンにより刺激されることにより、IL-1、IL-6などのサイトカインという強力な生理活性物質が放出され、引いては血管拡張性に作用するプロスタグランディンや一酸化窒素（NO）の産生を引き起こすことにより血管が拡張するといういわゆる”サイトカイン仮説”で説明される反応が惹起されている可能性は高いものと思われる。

　HDFでは濾過を大きくすることにより、透析液中のエンドトキシンの逆流入が減少する。またサイトカインの分子量は数万ダルトンなのでHDよりもHDFの方が効率よく除去される可能性が考えられる。両者の機序が働いた結果としてHDFでのサイトカインネットワークの活性化が少なくなり、血圧低下の頻度が低下しているということも考えられる。さらにサイトカインが放出されることにより、全身の血管の透過性が亢進し、HDでは血管内から組織間へ水の移動が起こり、HDFではその反応が少ないために血管内volumeが維持され、plasma refillingが良好であるように見えていることも考えられる。

　現在までのこれらの報告が一定の方向性を示さない原因は、症例によってサイトカインネットワークの感受性と反応性に違いがあるためと思われる。
　今回の検討の中で血液浄化施行中、食摂のため坐位になって間もなくHtが急激に濃縮するという現象を確認した。この現象の機序を考えると一つは、胃液は一回の食事で約500〜700ml分泌される。胃液分泌の相は条件反射または味覚刺激により起こる頭相（cephalic　phase）から始まるとされている。したがってもうすぐ食事を食べられるという患者の条件反射により胃液の分泌が開始された結果、有効循環血漿量が減少しHtが濃縮、さらに有効循環血漿量が減少したことにより心肺圧受容体反射が反応し脈拍数、ノルアドレナリンが上昇する結果となった。

　もう一つ考えられることは、血液浄化という生体にとっては大きな負荷となっている状態で、循環動態を何とかぎりぎりの線で維持しているところに、坐位になるというストレスが加わったことにより、交感神経が刺激され脾臓が収縮し大量の赤血球が体循環血へ押し出され、Htが濃縮する結果となった。これら二つの現象が関係しているのではないかと考えられた。
　カテコラミンの動態については、当初、その分子量は数100daltonであるのでHDよりもHDFでの除去量が多くなり、反応性にカテコラミンが産生される結果、循環動態が安定するのではという考えで測定したが、今回の検討では一定の方向性を見い出すことは出来なかった。
　今回の検討では実際にサイトカインを測定せずにこのような考察を展開することに対して恐縮するが、今回得られたデータからあくまでも個人的な意見を交えて考察した。今後、サイトカインの検査上の再現性が高められ、またその生理的意義がもう少し解明された時点で、サイトカインの動態を含めた考察を展開したいと考える。